津醫(yī)保規(guī)字[2021]9號 天津市醫(yī)療保障局 國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局等部門關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作有關(guān)問題的通知

2024-02-19 15:49     來源:中國會計(jì)網(wǎng)     

天津市醫(yī)保局 天津市財(cái)政局 天津市人社局 天津市稅務(wù)局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作有關(guān)問題的通知

津醫(yī)保規(guī)字[2021]9號             2021-7-6

各區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、人社局、稅務(wù)局,各有關(guān)單位:

  為深入實(shí)施全民參保計(jì)劃,進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)保”)參保質(zhì)量,保障群眾權(quán)益,優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù),根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號,以下簡稱《意見》)有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)保參保工作有關(guān)問題通知如下:

  一、切實(shí)增強(qiáng)對參保工作重要性認(rèn)識

  參保工作是基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性工作,為保障參保人員依法享受基本醫(yī)保權(quán)益發(fā)揮了重要作用。近年來,新型城鎮(zhèn)化深入推進(jìn),人口流動和新就業(yè)形態(tài)更加多樣化,基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次和醫(yī)保信息化建設(shè)水平不斷提高,重復(fù)參保、漏保、斷;蜻x擇性參保現(xiàn)象在一定程度上仍然存在,與醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的要求以及人民群眾的期盼還有差距。各區(qū)、各部門必須統(tǒng)一思想認(rèn)識,強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng),狠抓政策落實(shí),把參保工作作為醫(yī)療保障工作的重要方面加以推進(jìn),確保參保繳費(fèi)應(yīng)保盡保。

  二、明確參保工作原則和目標(biāo)

  堅(jiān)持全面覆蓋,補(bǔ)齊短板;堅(jiān)持分類完善,精準(zhǔn)施策;堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù),保障待遇;堅(jiān)持技術(shù)支撐,提高質(zhì)量。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃,自2021年參保年度起,參保信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實(shí)時查詢,參保信息質(zhì)量明顯提升;到2025年,基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升,管理服務(wù)水平明顯提升,群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)。

  三、全面推進(jìn)基本醫(yī)保參保擴(kuò)面

  市醫(yī)保行政部門要根據(jù)我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展計(jì)劃,在穩(wěn)定原有參保面的基礎(chǔ)上,結(jié)合常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口等指標(biāo),科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo),細(xì)化分解下達(dá)各區(qū),并納入年度綜合考核范圍。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善與人社、稅務(wù)、公安、民政、殘聯(lián)、教育、司法、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制,加強(qiáng)人員信息比對和共享,精準(zhǔn)鎖定未參保人員,形成全民參保計(jì)劃庫。

  各區(qū)、各部門要全面深入實(shí)施全民參保計(jì)劃,堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度,加強(qiáng)參保服務(wù),完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式,持續(xù)做好參保擴(kuò)面宣傳指導(dǎo)工作,確保參保率穩(wěn)定在95%以上。

  四、做好參保待遇銜接

  (一)規(guī)范職工醫(yī)保待遇銜接。已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上(不含補(bǔ)繳)且中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)重新參加本市職工醫(yī)保的參保人員,自參保繳費(fèi)之月起享受待遇;超過3個月的,設(shè)置6個月待遇享受等待期,等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用職工醫(yī)保不予報(bào)銷。

  (二)規(guī)范居民醫(yī)保待遇銜接。自2022年起,未在本市居民醫(yī)保集中申報(bào)參保繳費(fèi)期(每年9月至12月,以下簡稱“集中繳費(fèi)期”)辦理下一年度本市居民醫(yī)保參保登記繳費(fèi)手續(xù)的參保人員,可在下一年度隨時辦理當(dāng)年度居民醫(yī)保相關(guān)手續(xù),并按以下規(guī)定享受待遇:

  1.已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上(不含補(bǔ)繳)且中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)重新參加當(dāng)年度本市居民醫(yī)保的參保人員,自參保繳費(fèi)次日起享受待遇;超過3個月的,設(shè)置6個月待遇享受等待期,等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保不予報(bào)銷。

  2.未連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上(不含補(bǔ)繳)參加本市居民醫(yī)保的參保人員,設(shè)置6個月待遇享受等待期,等待期期間發(fā)生的居民醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。

  (三)參保人員辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后,三個月內(nèi)參加職工醫(yī)保正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的,補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。三個月內(nèi)參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的,自參保繳費(fèi)次日起享受待遇。

  (四)退休人員因各類情形被人社部門暫停、終止養(yǎng)老金待遇的,暫停征收大額醫(yī)療救助費(fèi),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)同步暫停醫(yī)療保險相關(guān)待遇,其中,按規(guī)定領(lǐng)取生活費(fèi)的,參保單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請后,恢復(fù)退休人員醫(yī)療保險待遇。如后續(xù)養(yǎng)老金待遇給予補(bǔ)支付的,補(bǔ)支付期間補(bǔ)征收大額醫(yī)療救助費(fèi),醫(yī)療保險相關(guān)待遇給予補(bǔ)付。

  五、有序清理并規(guī)避重復(fù)參保

  重復(fù)參保是指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度(制度內(nèi)重復(fù)參保)或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度(跨制度重復(fù)參保),具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。原則上不允許重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇(含補(bǔ)差報(bào)銷)。

  重復(fù)參加職工醫(yī)保的,原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系;重復(fù)參加居民醫(yī)保的,原則上保留常住地參保關(guān)系;學(xué)生重復(fù)參保的,原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系;跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的,原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上各類情形在保留一個參保關(guān)系同時,應(yīng)及時終止重復(fù)的參保關(guān)系。

  為有效規(guī)避我市重復(fù)參保情況,除政府按規(guī)定資助參保的生活困難的特困人員,低保對象、低收入家庭等困難群眾外,應(yīng)按照以下原則參加我市基本醫(yī)療保險:

  (一)在本市已參加職工醫(yī)保的,原則上不允許參加居民醫(yī)保。參保人可在暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系后,參加所在年度或下一年度居民醫(yī)保,暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系當(dāng)月可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

  (二)在集中繳費(fèi)期已參加下一年度居民醫(yī)保,再次申請參加職工醫(yī)保的(不含補(bǔ)繳),參保人在辦理職工醫(yī)保參保繳費(fèi)時,同步暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系,并于12月31日前及時辦理居民醫(yī)保退費(fèi)手續(xù)。

  (三)已參加當(dāng)年度居民醫(yī)保再次申請參加職工醫(yī)保的,參保人在辦理職工醫(yī)保參保繳費(fèi)時,同步暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系。職工醫(yī)保存在待遇等待期的,可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇,確保待遇有效銜接。

  (四)在同一年度內(nèi),參保人員參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的,起付標(biāo)準(zhǔn)及支付限額等按各自政策分別計(jì)算,醫(yī)保待遇就高享受。

  國家醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)建成后,各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時核對功能,及時查詢參保人繳費(fèi)狀態(tài),聯(lián)合稅務(wù)、人社部門完善參保繳費(fèi)服務(wù),減少重復(fù)參保繳費(fèi)。

  六、完善退費(fèi)服務(wù)機(jī)制

  各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險退費(fèi)管理,完善退費(fèi)服務(wù)機(jī)制,統(tǒng)一退費(fèi)操作流程、提高經(jīng)辦效能。

  (一)執(zhí)行政策的退費(fèi)

  1.用人單位及其職工因未能及時辦理退工手續(xù)造成多繳納職工醫(yī)保費(fèi)的,可根據(jù)人社部門提供的相關(guān)材料辦理退費(fèi)手續(xù)。

  2.靈活就業(yè)人員在預(yù)繳當(dāng)年度職工醫(yī)保費(fèi)期間,可依申請為個人辦理申請退費(fèi)結(jié)算月份及以后預(yù)繳費(fèi)月份的退費(fèi)手續(xù)。

  3.參保人在居民醫(yī)保繳費(fèi)后,在待遇享受期未開始前或因當(dāng)年持續(xù)享受職工醫(yī)保待遇而未享受居民醫(yī)保的,可依申請為個人辦理退費(fèi)手續(xù)。待遇享受開始后,原則上個人繳費(fèi)不再退回。

  4.已通過醫(yī)療救助等渠道由政府按規(guī)定資助參保的救助對象,可在集中繳費(fèi)期內(nèi)按渠道向主管部門提出資助參保退費(fèi)后,變更為更高繳費(fèi)檔次自主繳費(fèi)。

  5.按相關(guān)部門規(guī)定要求辦理企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險或機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險退費(fèi)的,醫(yī)療保險應(yīng)同步辦理退費(fèi)手續(xù)。

  (二)調(diào)整政策的退費(fèi)

  1.因政策調(diào)整、審計(jì)稽核等原因,要求退回已繳納職工醫(yī)保費(fèi)的,可依據(jù)相關(guān)部門出具的文件、文書等材料辦理退費(fèi)手續(xù);

  2.因涉及退休(含病退、特崗)時間提前,造成事實(shí)多收,要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

  (三)經(jīng)辦原因的退費(fèi)

  1.因醫(yī)療保險視同繳費(fèi)年限審核更改,造成退休后一次性補(bǔ)繳醫(yī)療繳費(fèi)年限多收,要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

  2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)核定時,因適用法規(guī)原因,未及時正確申報(bào)繳納險種、費(fèi)率、基數(shù),造成多繳、誤繳、錯繳職工醫(yī)保費(fèi)的,要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

  七、加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助資金管理

  除大中專學(xué)生入學(xué)當(dāng)年重復(fù)參加居民醫(yī)保情形外,其他重復(fù)參加居民醫(yī)保的,需終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系,并扣減重復(fù)參加當(dāng)年涉及的各級財(cái)政補(bǔ)助資金?缰贫戎貜(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)、參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的,按本通知規(guī)定的原則處理后扣減重復(fù)參保當(dāng)年居民醫(yī)保的各級財(cái)政補(bǔ)助資金。

  八、加強(qiáng)改進(jìn)重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)服務(wù)

  按照我市相關(guān)規(guī)定,持續(xù)加強(qiáng)完善醫(yī)療救助對象、重度殘疾對象、優(yōu)撫補(bǔ)助對象、大中專學(xué)生(含全日制研究生)、新生兒、退役軍人、被征地農(nóng)民、短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)政策,做好參保繳費(fèi)服務(wù),確保待遇有效銜接。對持有我市居住證的人員,確保其與戶籍地居民按照相同類型的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)并享受同等待遇。

  本通知自2021年9月1日起施行,有效期五年。之前規(guī)定與本通知規(guī)定不符的,按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

天津市醫(yī)保局 天津市財(cái)政局

天津市人社局 天津市稅務(wù)局

2021年7月6日

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